Les mutuelles santé

1) Petite introduction

Bien que sa souscription ne soit pas obligatoire, l’assurance complémentaire santé ou la mutuelle santé (même concept) s’avère très utile, voire indispensable.

En effet, la sécurité sociale ou autres organismes en fonction des professions ne rembourse qu’une partie des frais, l’autre étant à votre charge personnelle si vous n’avez pas de mutuelle.

Ainsi, une assurance santé complémentaire assure la prise en charge des dépenses de santé en complément du remboursement par les organismes de Sécurité Sociale obligatoires.

Certaines complémentaires santé permettent même de bénéficier du tiers payant, qui vous dispense d’avancer de l’argent auprès des hôpitaux, pharmacies et centres de soins, pour une partie ou la totalité de vos dépenses de santé.

Une mutuelle santé permet donc de compenser la différence, appelée ticket modérateur, entre le coût d’une prestation de santé et le tarif conventionné c’est à dire le tarif de remboursement de la Sécurité Sociale. Le ticket modérateur représente la part des frais qui reste à votre charge
(ou à celle de votre mutuelle santé), après remboursement du tarif de convention de la Sécurité Sociale sur des actes ou des prescriptions effectués par des professionnels de santé.

Ainsi, le simple fait de présenter au pharmacien sa carte d’adhérent à la mutuelle et sa carte de sécurité sociale (carte vitale) permet de ne rien payer, car le pharmacien se fait directement rembourser par la mutuelle santé et la sécurité sociale.

2) Pourquoi une complémentaire santé est incontournable

La souscription d’une assurance santé complémentaire est une sécurité quasi indispensable, quels que soient votre statut professionnel et votre situation familiale. En effet, Outre l’indemnisation des dépenses courantes de santé comme les médicaments, la complémentaire s’avère indispensable pour couvrir des frais de santé exceptionnels comme l’hospitalisation ou l’aide à domicile, qui peuvent être extrêmement onéreuses.

En outre, certains frais de santé sont relativement peu remboursés par la Sécurité sociale, en particulier les soins dentaires et les frais d’optique.
La couverture par une mutuelle est donc très utile pour les assurés ayant des dépenses courantes de ce type.

3) La souscription à une complémentaire santé

Il n’y a en général aucune limite d’âge pour souscrire une assurance santé complémentaire. Vous aurez par ailleurs la possibilité d’assurer, votre conjoint et vos enfants à charge qui bénéficieront des mêmes garanties que vous.

A l’adhésion, le tarif dépend de plusieurs facteurs.
– Du niveau de garantie choisi : la différence entre les contrats d’entrée de gamme et les contrats haut de gamme d’un même établissement est souvent très importante.
– De l’âge à l’adhésion : la plupart des établissements ont déterminé des tranches d’âge, plus ou moins larges.
– De votre lieu de résidence (des différences de tarif peuvent exister dans une même région
d’un département à l’autre). Il faut savoir que pour les établissements qui appliquent des tarifs régionaux, les tarifs appliqués à Paris correspondent au niveau maximum.
– De votre état de santé. Cela reste rare : quelques établissements (peu nombreux) vous
soumettent à un questionnaire médical ou une déclaration de bonne santé. Certaines pathologies peuvent dès lors être exclues de votre contrat, selon vos antécédents.
– Plus rarement, des différences peuvent exister entre le tarif homme et le tarif femme.

4) Comment remboursent les mutuelles?

Un contrat mutuelle santé à 100% vous assure le remboursement du ticket modérateur, la part restante à payer entre le tarif de convention et le remboursement de la sécurité sociale.

Les formules mutuelle santé avec des pourcentages dépassant les 100% sont plus chères mais elles couvrent les dépassements d’honoraires.
Ces formules s’échelonnent donc de 100 % des tarifs de la sécurité sociale, jusqu’à 200%, voire 300 % de ces mêmes tarifs ou parfois même aux frais réels pour certaines.

Par exemple, une formule 150% vous garantit d’obtenir le remboursement de 150% du tarif de convention, soit 150% de 28 € = 42 €.

* si votre médecin coûte 40 €, vous serez remboursé des 40 €
* si votre médecin coûte 60 €, vous conservez 18 € à votre charge

5) Qu’est ce que la franchise médicale?

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d’Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Le montant de la franchise est de :

* 50 centimes d’euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple)
* 50 centimes d’euro par acte paramédical
* 2 euros par transport sanitaire

Le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernés.

6) La participation forfaitaire à 1 euro

La participation forfaitaire de 1 euro a été mise en place pour préserver le système de santé français. Elle s’applique pour les consultations ou soins réalisés par un médecin (sauf chirurgien-dentiste, orthophoniste et orthoptiste), pour des analyses ou des examens radiologiques.

Vous êtes exempté de cette participation forfaitaire de 1 euro si :

* la consultation est pour un enfant de moins de 18 ans
* vous bénéficiez de la C.M.U.C ou de l’A.M.E
* vous êtes enceinte de plus de 6 mois

La participation de 1 euro sera directement déduite par la Sécurité Sociale lors de vos remboursements de soins.