Mutuelles santé et remboursements

Mutuelle santé : mieux comprendre les remboursements

Afin de couvrir les frais médicaux non pris en charge par l’Assurance Maladie, il est nécessaire de souscrire auprès d’une complémentaire santé. Lorsque l’on évoque les remboursements des mutuelles santé, il est fait mention de pourcentage (100 %, 150 %, 200 %…) ou encore d’euros. Comment comprendre ce qui est remboursé, et à quelle hauteur ?

L’assurance maladie, qui est la branche maladie de sécurité sociale, s’occupe de la prise en charge des frais médicaux en se basant sur des tarifs conventionnés, qui sont fixés pour les différents types d’actes médicaux. En souscrivant une couverture complémentaire santé, on a la possibilité de pouvoir se faire rembourser partiellement, ou entièrement les dépenses de santé qui ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie.

L’assurance maladie rembourse les frais médicaux tels que les consultations médicales conventionnées, jusqu’à un maximum de 70 %. La part restant est à la charge de l’assuré, c’est ce que l’on appelle le ticket modérateur. C’est ce montant que les mutuelles santé remboursent entièrement ou partiellement.

La part des mutuelles santé

La souscription à une mutuelle santé permet la prise en charge du ticket modérateur, ainsi que de l’ensemble ou d’une partie des autres frais médicaux qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie telle que :

  • les forfaits hospitaliers,
  • les dépassements d’honoraires (tarif hors convention)
  • les prescriptions médicales non prises en charge par l’Assurance Maladie (les vaccins non remboursés, ou de sevrage tabagique).

Le plus souvent, les remboursements sont exprimés en pourcentage, et les contrats que proposent les mutuelles santé affichent les taux de remboursements selon les actes, en se basant sur le tarif conventionnel.

Ainsi un remboursement à 100 % doit s’interpréter comme un remboursement complet du ticket modérateur, pour l’acte visé, si le coût total de l’acte ne dépasse pas le tarif conventionné. En revanche s’il y a dépassements d’honoraires le dépassement est à sa charge.

En ce qui concerne le remboursement à 200 %, il faut comprendre que la complémentaire prendra à sa charge le ticket modérateur additionné à l’équivalent d’un deuxième tarif de convention, le montant que rembourse la mutuelle est donc égal au double du tarif de base de la sécurité sociale, ceci permet d’atteindre un remboursement allant jusqu’à 45 € chez un généraliste. Une bonne option pour les personnes consultant fréquemment des spécialistes pratiquant les dépassements d’honoraires.

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